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氏名（漢字）必 須
フリガナ（カタカナ）必 須
生年月日必 須
196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200512345678910111212345678910111213141516171819202122232425262728293031
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